산업재해보상보험 심사청구서 서식, 용어, 청구인, 보험 급여, 제척기피회피

[ 목차 ]

 

1.   산업재해보상보험 심사청구서 서식   

산업재해보상보험 심사업무처리규정 별지 서식입니다[개정 2024. 9. 3. 규정 제1452호].

 

5._산재보험_심사업무처리규정_일부개정(안)_전문(별지_서식).hwp

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• 산업재해보상보험 심사청구서 양식
• 청구인 지위 승계 신고서 양식
• 산업재해보상보험 진료비, 약제비, 합병증 등 예방관리비용 심사청구서 양식
• 산업재해보상보험 의견서 양식
• 산업재해보상보험 증거자료 목록 양식
• 산업재해보상보험 심사청구처리대장 양식
• 산업재해보상보험 증거조사 신청서 양식
• 산업재해보상보험 심사청구 취하서 양식

 

 

[작성방법]

1. ①∼② 청구인이
- 재해자인 경우에는 그 재해자의 성명 및 생년월일을,
- 재해자의 유족인 경우에는 유족의 성명 및 생년월일을,
- 재해자가 소속한 사업장의 사업주인 경우에는 그 사업주의 성명 및 생년월일을 기재합니다.
2. ④ 청구인이 공단의 결정서를 받을 수 있는 주소지를 기재합니다.
3. 결정기관은 청구인이 청구한 사건과 관련하여 결정을 한 공단 소속기관(지사 또는 지역본부)을 기재합니다.
4. “항”의 결정기관에서 불승인(또는 부지급, 납부고지) 등 결정된 날(발송일자)을 기재합니다.
5. “결정을 안 날”이라 함은 공단 소속기관의 불승인(또는 부지급, 납부고지) 등의 결정서를 받은 날을 말하며, 이와 다를 경우에는 부득이한 사유가 있었다는 객관적인 증거자료를 함께 제출하여야 합니다.
- “공단 소속기관의 결정서를 받은 날”이라 함은 우편 등에 의하여 청구인, 청구인의 가족, 공동주택인 경우에는 경비원, 사업주인 경우에는 그 사업장 직원 또는 건물관리원 등이 수령한 날을 말하며, 일반적으로 공단 소속기관에서 우편물을 발송한 날부터 3일 이내가 됩니다.
6. 공단 소속기관의 결정통지서 상“처분이 있음을 안 날로부터 90일 이내에 공단 소속기관을 경유하여 심사청구를 할 수 있음”을 고지를 받은 경우에는 “심사청구를 할 수 있음을 고지받았음”이라고 기재하고, 이러한 고지를 받지 않았을 경우에는 “고지받지 못하였음”으로 기재합니다.
7. 다음 『작성예시』의 내용을 참고하여 별도로 작성․첨부합니다.

 

 

2.   산업재해보상보험 심사업무처리규정 용어   

산업재해보상보험 심사업무처리규정[개정 2024. 9. 3. 규정 제1452호]

 

제2조(정의) 이 규정에서 사용하는 용어의 뜻은 다음 각 호와 같다.

1. “심사청구”란「산업재해보상보험법」(이하 “법”이라 한다) 제103조제1항 각 호의 어느 하나에 해당하는 근로복지공단(“공단”) 소속기관(“원처분기관”)의 처분(“원처분”)을 받은 자가 그 원처분에 불복하여 공단에 이의를 제기하는 것을 말한다.

2. “결정”이란 이사장이 심사청구에 대하여 각하․기각․취소를 정하는 것을 말한다.

3. “각하”란 심사청구의 법정 청구기간, 당사자, 청구대상, 방식 등이 법령에 위반되어 보정할 수 없는 경우(「산업재해보상보험법 시행령」(이하 “영”이라 한다) 제97조제2항에 따른 기간 내에 보정하지 아니한 경우 포함) 본안심리를 거절하는 결정을 말한다.

4. “기각”이란 심사청구인(이하 “청구인”이라 한다)의 청구가 이유 없다고 인정되어 원처분을 지지하는 결정을 말한다.

5. “취소”란 원처분이 위법 또는 부당한 것으로 인정되어 청구취지를 받아들이는 결정을 말한다.

6. “진료비․약제비”란 법 제45조 및 제46조에 따른 산재보험 의료기관 또는 약국이 행한 요양의 실시 또는 약제의 지급으로 발생하는 비용을 말한다. 이 경우 법 제77조에 따른 합병증 등 예방관리로 발생하는 비용을 포함한다.

7. “공단의 정보통신망 등”이란 고용․산재보험 토탈서비스 및 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」제2조제1항제1호에 따른 정보통신망을 말한다. <개정 2022. 5. 11.>

 

3.   산업재해보상보험 심사청구 청구인 지위 승계   

① 심사청구 사건이 종료되기 이전에 청구인이 사망(법인 또는 법인이 아닌 사단이나 재단인 때에는 소멸․합병)한 경우에는 다음의 구분에 따른 자에게 승계된 것으로 봅니다.

 

• 1. 청구인이 재해자인 경우에는 법 제62조제1항 및 제81조에 따른 유족
• 2. 청구인이 유족인 경우에는 상속인. 다만, 유족급여의 경우 그 유족급여를 받을 수 있는 다른 유족
• 3. 그 밖의 경우에는 상속인 또는 심사청구 대상인 보험급여 등에 관련된 권리․이익을 승계한 자

 

② 청구인의 지위를 승계한 자는 이사장에게 별지 제1호의2 서식으로 그 사유를 신고하여야 합니다. 이 경우 신고서에는 사망 등에 의한 권리․이익의 승계 등을 증명하는 서면을 함께 제출하여야 합니다.

 

4.   심사위원회 제척, 기피, 회피   

① 산업재해보상보험심사위원회 위원의 제척은 심사위원회의 직권으로 하고, 기피는 청구인의 신청에 따릅니다.

 

② 심사위원이 다음의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 사건의 심리(審理)ㆍ재결(裁決)에서 제척(除斥) 됩니다.

• 1. 위원 또는 그 배우자나 배우자였던 사람이 그 사건의 당사자가 되거나 그 사건에 관하여 공동권리자 또는 의무자의 관계에 있는 경우
• 2. 위원이 그 사건의 당사자와 「민법」 제777조에 따른 친족이거나 친족이었던 경우
• 3. 위원이 그 사건에 관하여 증언이나 감정을 한 경우
• 4. 위원이 그 사건에 관하여 당사자의 대리인으로서 관여하거나 관여하였던 경우
• 5. 위원이 그 사건의 대상이 된 보험급여 결정등에 관여한 경우

 

5.   산업재해보상보험 보험급여의 종류   

① 보험급여의 종류는 다음과 같습니다. 

 

• 1. 요양급여
• 2. 휴업급여
• 3. 장해급여
• 4. 간병급여
• 5. 유족급여
• 6. 상병(傷病)보상연금
• 7. 장례비
• 8. 직업재활급여

②  보험급여를 산정하는 경우 해당 근로자의 평균임금을 산정하여야 할 사유가 발생한 날부터 1년이 지난 이후에는 매년 전체 근로자의 임금 평균액의 증감률에 따라 평균임금을 증감하되, 그 근로자의 연령이 60세에 도달한 이후에는 소비자물가변동률에 따라 평균임금을 증감합니다.

 

③ 전체 근로자의 임금 평균액의 증감률 및 소비자물가변동률의 산정 기준과 방법은 대통령령으로 정합니다. 이 경우 산정된 증감률 및 변동률은 매년 고용노동부장관이 고시합니다.  

 

④ 보험급여(진폐보상연금 및 진폐유족연금은 제외)를 산정할 때 해당 근로자의 근로 형태가 특이하여 평균임금을 적용하는 것이 적당하지 아니하다고 인정되는 경우로서 대통령령으로 정하는 경우에는 대통령령으로 정하는 산정 방법에 따라 산정한 금액을 평균임금으로 합니다. 

 

⑤ 보험급여를 산정할 때 진폐 등 대통령령으로 정하는 직업병으로 보험급여를 받게 되는 근로자에게 그 평균임금을 적용하는 것이 근로자의 보호에 적당하지 아니하다고 인정되면 대통령령으로 정하는 산정 방법에 따라 산정한 금액을 그 근로자의 평균임금으로 합니다.

 

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